Проректору НГТУ по учебной работе
Чернову Сергею Сергеевичу		
			
	от 			
			
	зарегистрированного(ой) по адресу		
			
	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		
			
	документ, удостоверяющий личность:			
				
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________		
			
Контактный (мобильный) телефон:		Электронная почта:			
		
ЗАЯВЛЕНИЕ		
		
Прошу зачислить меня в НГТУ для обучения по программе			
	(повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки)		

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		
	(наименование структурного подразделения, института, факультета, осуществляющего набор по программе ДПО)			
				
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		
	(наименование программы ДПО)			
объемом		часа(ов) по		форме обучения				
				
		.					
							
(на контрактной основе, за счет средств регионального бюджета,  за счет средств федерального бюджета)								
								
О себе сообщаю следующие сведения:		
		
Дата рождения:			Пол:				
					
Гражданство:						
					
Документ об образовании:			
		
	серия номер:				дата выдачи:					

			
	направление, квалификация:			
			
	ученая степень:			ученое звание:				
Место работы:			
		
	(категория организации - дошкольная образовательная организация, образовательная организация высшего образования, общеобразовательная организация, организация дополнительного образования, организация дополнительного профессионального образования, профессиональная образовательная организация, иное)	
		наименование организации:			
				
		должность:					
			(категория должности - военный, госслужащий, педагогический работник, специалист )				
							
						Стр. 1 из 2		

Я ознакомлен(а):
-  с лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и Уставом НГТУ;
-  с Правилами приема в НГТУ.
Я предупрежден(а), что курение на территории НГТУ запрещено.
В случае невыполнения или нарушения мною обязательств, предусмотренных указанными правилами и положениями, претензий к НГТУ не имею. 
Подтверждаю, что зачисление меня в высшее учебное заведение не противоречит действующему законодательству РФ.		
		
	«		»				20		г.		Личная подпись				
										
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ		
		
Я, 		(Ф. И. О.) (далее - Субъект), даю СОГЛАСИЕ		
		
федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Новосибирский государственный технический университет» (НГТУ) в лице проректора НГТУ по учебной работе Чернова Сергея Сергеевича (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных (список приведен в п.2) на следующих условиях:		
1. даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных, т.е. совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, использование данных сотрудниками Оператора (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ № 152 от 27.07.2006 г.) с момента подачи заявления, в случае поступления в НГТУ на период обучения и хранения личного дела, в целях информационного обеспечения и мониторинга учебного процесса, научной, организационной и финансово-экономической деятельности НГТУ и в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Оператор может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных законодательством в стране проживания Субъекта;		
2. перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя и отчество, дата рождения, сведения о месте регистрации, проживания, паспортные данные, сведения о процессе обучения в НГТУ, информация, используемая в системах контроля и управления доступом на территории НГТУ, успеваемости, контактная информация, сведения о месте работы и должности, документе об образовании;		
3. настоящее согласие действует в течение срока хранения личного дела.		
		
	«		»				20		г.		Личная подпись				
										
								Стр. 2 из 2